Kaikkien potilaiden hoidon ja hoidon dokumentointi on sairaanhoitajan ensisijainen tehtävä. Vaikka jotkut saattavat väittää, että asiakirjat eivät ole yhtä tärkeitä kuin potilaan suora hoito, asianmukainen dokumentointi auttaa loput lääketieteellistä tiimiä tarjoamaan tehokkaan hoidon. Näitä tietoja käytetään potilaan hoidon suunnitteluun ja säätämiseen sekä palvelujen tarkkaan laskutukseen. Lisäksi dokumentaatio suojaa sairaanhoitajaa väärinkäytöksiltä. Oikea kartoitus on kriittinen, jotta lääketieteellinen laitos ja sairaanhoitajat voidaan suojata oikeustoimilta ja tarjota parasta mahdollista hoitoa potilaille.
$config[code] not foundMerkityksellinen informaatio
Sairaanhoitajat dokumentoivat perustiedot terveydestä, kuten potilaan elintärkeät merkit, valitukset, lääketieteelliset testit ja niiden tulokset. Lisäksi sairaanhoitajat voivat tallentaa oireita tai käyttäytymismuotoja, joita he itse todistavat. Näiden tulisi olla potilaan terveydelle tärkeitä objektiivisia havaintoja eikä subjektiivisia mielipiteitä potilaan tunteista tai asenteista. Sairaanhoitajat tallentavat myös hoidon ja lääkityksen hallinnoinnin; lääkäreiden tilaukset; ja mahdolliset muutokset potilaan tilaan. Vaikka potilaan lääketieteellinen diagnoosi on tärkeä osa täydellistä kaavaa, sairaanhoitajat eivät tee diagnoosia; tämä on lääkärin vastuulla.
Kirkkaat ja tarkat merkinnät
Sairaanhoitajien on täytettävä merkinnät luettavalla käsialalla. Kaavioissa tulisi olla vain tosiasiallista tietoa eikä sairaanhoitajan mielipiteitä. Lyhenteitä tulisi käyttää vain, jos ne hyväksytään lääkäriaseman toimintaperiaatteilla ja niitä on käytettävä johdonmukaisesti. Sairaanhoitajien on dokumentoitava hoito mahdollisimman pian hoidon jälkeen, ja kaavioihin olisi sisällyttävä hoitoaika.
Päivän video
Syöttää sinulle SaplingKorjausvirheet
On laitonta muuttaa potilaan terveystietoja. Jos sairaanhoitaja tekee virheen kirjoittamisen yhteydessä, oikea tapa korjata virhe on piirtää viiva virheen läpi ja allekirjoittaa tai aloittaa muutos. Älä käytä korjausnestettä virheiden poistamiseksi. Lisäksi sairaanhoitajat eivät saa tuhota lääketieteellisiä tietoja tai tehdä päivättyjä merkintöjä.
Oikeudelliset näkökohdat
Oikea kartoitus ei ainoastaan edistä laadukasta hoitoa, mutta myös potilaskaaviot ovat ensisijainen todiste sairaanhoitajille tarkoitetuista lääketieteellisistä väärinkäytöksistä. Jokaisella valtiolla on vanhentumisaika tai rajoitettu ajanjakso, jonka aikana potilas voi esittää asian. Esimerkiksi Pennsylvaniassa vanhentumisaika on kaksi vuotta. Kaavion tarkistaminen antaa sairaanhoitajille mahdollisuuden muistaa tapauksen ja niiden toteuttamat toimet ja antaa myös asianajajille mahdollisuuden tarkistaa potilaiden hoitoa. Jos sairaanhoitaja ei pysty täysipainoisesti täyttämään kaaviota, hänet voidaan pitää huolimattomina tehtävissään.
Electronic Medical Records
Jotkut lääketieteelliset laitokset käyttävät sähköisiä lääketieteellisiä tietoja, jotka edellyttävät samoja asianmukaisia kartoitusvaiheita kuin paperitietueet. Sairaanhoitajien on varmistettava, että tietueet ovat tarkkoja ja sisältävät kaikki vaaditut tiedot. Lisäksi sairaanhoitajien on suojattava pääsyn salasanansa niin, että tietueita ei voi muuttaa. Kun olet kirjoittanut muistiinpanonsa ja dokumentaationsa, sairaanhoitajien on tallennettava työ ja suljettava näyttö suojaamaan potilaan yksityisyyttä.
