Lääketieteelliset raportit ovat potilaan terveystietojen ydin, joko paperi tai sähkö. Lääketieteellisen kuulemisen raportti kirjoitetaan tai todennäköisesti sanotaan, kun yksi lääkäri pyytää toista neuvontaa potilaan erityisestä lääketieteellisestä ongelmasta. Esimerkiksi sisätautilääkäri voi kuulla pulmonologia, jos hänen diabeettinen potilas alkaa saada hengenahdistusta. Yleensä lääketieteellisiin neuvotteluihin sisältyvät tiedot on erotettu tietyistä otsikoista. Joskus kuulemisraportti voi olla kirjeen muodossa, jossa on otsikot tai ei.
$config[code] not foundTäytä raportin otsikko tai osoitteen osat kirjeeseen. Niissä yksilöidään neuvoa-antava lääkäri, lähettävä lääkäri, kuulemispäivämäärä ja potilaan tunnistetiedot.
Aloita kirjeen tai kirjeen otsikko otsikoilla ”Potilaiden tunnistaminen” ja ”Syy syytteeseen” tai johdantokappale, joka antaa nämä tiedot. Esimerkiksi: ”Potilas on 32-vuotias diabeetikko, joka viittasi hengenahdistukseen.”
Kuvaile potilaan historiaa. Käytä useita otsikoita, kuten "Nykyisen sairauden historia", "Aikaisempi lääketieteellinen historia", "Aikaisempi kirurginen historia", "Lääkkeet", "Allergiat", "Perhehistoria", "Sosiaalihistoria" ja "Järjestelmien tarkastelu". ”Järjestelmien katsaus”, lue lisää kehon järjestelmien alanimikkeitä (esim. Pää, silmät, korvat, nenä ja kurkku, hengitysteiden, sydämen, ruoansulatuskanavan, endokriinin) ja kaikki merkitykselliset oireet, joita potilas kokee kullekin järjestelmälle.
Kuvaile potilaan tentti otsikon ”Fyysinen tutkimus” alla. Tämän osan alaotsikot voivat sisältää ”Yleinen ulkonäkö”, ”Pää, silmät, korvat, nenä ja kurkku”, ”kaula”, ”keuhkot”, ”sydän”, Vatsa, ”Äärit”, ”Iho”, ”Neurologinen” ja muut, jotka saattavat olla merkityksellisiä. Konsultin erikoisalaa koskeva alaotsikko on todennäköisesti yksityiskohtaisempi kuin muut. Lääkäri voi myös halutessaan jättää pois ne tiedot, jotka eivät liity kuulemiseen. Esimerkiksi ortopedia, joka on kuullut mahdollisen jalka- murtuman, ei välttämättä sisällä kuulokokeita potilaan arvioinnissa.
Kuvaile mahdollisten testien tuloksia, jotka ovat saatavilla tarkasteltaviksi otsikoilla "Laboratoriotutkimukset" ja "Diagnostiikkatutkimukset." Tähän voi kuulua tiettyjen testiarvojen luettelointi ja onko nämä arvot normaalien rajojen sisällä. Se voi myös sisältää tuloksia jo tehdyistä kuvista, kuten röntgensäteistä tai magneettikuvauksesta.
Käytä otsikkoa "Arviointi" tai "Näyttökuva" ilmaisemaan ammatillisen mielipiteen potilaan tilasta historian, fyysisen tentin ja laboratoriotutkimusten perusteella. Konsultin ammatillinen mielipide tulee olemaan suhteessa hänen erikoisuuteensa ottaen huomioon muut potilaalle mahdollisesti aiheutuvat olosuhteet. Konsultti voi luetella todennäköisen diagnoosin tai useita mahdollisia diagnooseja. Esimerkiksi konsultoiva allergisti voi joutua harkitsemaan, onko potilaan ihottumaa aiheuttanut ruoka-allergia, vaan ihon perustilanne.
Selitä vaiheet, joita tarvitaan potilaan tilan hoitamiseksi otsikolla ”Suunnitelma” tai ”Suositukset”. Vaiheessa 6 olevassa esimerkissä allergisti voi tilata tai suositella lääkärin antamaa järjestystä, elintarvikkeiden herkkyystestausta tai ehdottaa lisäkäsittelyä ihotautilääkäri. Tässä osiossa on ilmoitettava, tarvitaanko seurantakäyntejä konsultoivan lääkärin kanssa.
Päätetään kuulemisraportti tai kirjain lauseella tai kappaleella, joka kiittää asiasta vastaavaa lääkäriä siitä, että hän on osallistunut lääkärin hoitoon potilaan hoidossa. Yhteystiedot olisi annettava tarvittaessa myös osiossa. Jos raportti on potilaan kuuleminen, konsultin tulee ilmoittaa, jatkaako hän potilaan seurantaa yhdessä lääkärin kanssa.
Kärki
Lääketieteellisissä tiloissa on usein yksilöllisiä muotoja ja vaatimuksia lääketieteellisiä raportteja varten. Pidä mallisi edessäsi sanelemalla, jotta ajatuksesi säilytetään ja raporttisi seurataan.
